Болезнь эпштейна барра у детей

Заболеваемость острой формой ЭБВИ ОЭБВИ в различных регионах мира колеблется от 40 до 80 случаев на 100 тыс. Все это свидетельствует об актуальности проблемы ЭБВИ. ВЭБ, открытый в 1964 г. ВЭБ имеет в своем составе 3 антигена: капсидный Болезнь эпштейна барра у детейранний EA и ядерный Болезнь эпштейна барра у детей. Источник заражения ВЭБ — больные манифестными и бессимптомными формами. Пути передачи ВЭБ: воздушно-капельный, контактно-бытовой, парентеральный, половой, вертикальный. Входные ворота для ВЭБ — слизистая оболочка верхних дыхательных путей: вирус проникает в лимфоидную ткань, инфицирует В-лимфоциты, развивается поликлональная активация В-лимфоцитов, диссеминация болезнь эпштейна барра у детей в составе В-лимфоцитов, синтез антител Ат в ответ на антигенную стимуляцию снижен. В первую очередь ВЭБ поражает лимфоидные органы миндалины, печень, селезенку. Следующий этап — образование клона сенсибилизированных цитотоксических CD8-клеток, последовательный синтез Ат к VCA- EA- и EBNA-антигенам вируса. Иммунный статус 109 больных ОЭБВИ в возрасте от 5 до 14 лет в нашей работе выявил признаки активации Т-клеточного звена иммунной системы — повышение количества Т-лимфоцитов CD3цитотоксических Т-лимфоцитов CD8клеток с маркерами поздней активации HLA-DR ; поликлональную активацию В-лимфоцитов — увеличение количества CD20-клеток, иммуноглобулинов Ig IgA, IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов ЦИК. Наблюдалась активация кислородзависимого метаболизма болезнь эпштейна барра у детей и редукция его адаптационных болезнь эпштейна барра у детей. У трети обследованных детей 33,9% ОЭБВИ протекала в форме микст-инфекции с цитомегаловирусами ЦМВвирусами простого герпеса 1 и 2 типов ВПГ-1, ВПГ-2. При бактериологическом исследовании мазков из рото­глотки у 41,3% пациентов выделены Streptococcus У 43,1% пациентов — серологические маркеры активной формыу 30,3% — микоплазмоза. Переход в ХЭБВИ связан с комплексом неблагоприятных факторов в анте- интра- и постнатальном периодах, нарушением нейроиммунноэндокринной регуляции, генетической предрасположенностью. Проведенное нами обследование 60 детей в возрасте от 5 до 14 лет с ХЭБВИ показало, что в этой группе у 86,7% матерей имел место отягощенный акушерский анамнез; у 83,3% детей обнаружены перинатальная болезнь эпштейна барра у детей постнатальная патология ЦНС, ЛОР-органов и др. В иммунном статусе больных ХЭБВИ выявлено увеличение содержания антагониста интерлейкина-1 ИЛ-1RAнедостаточная активация иммунокомпетентных клеток уменьшение HLA-DR и повышение их готовности к апоптозу увеличение CD95. Отмечалось нарушение функциональной активности Т-хелперов 1 типа Болезнь эпштейна барра у детей снижение содержания интерферона γ ИФН γ ; уменьшение общего пула Т-клеток CD3количества лимфоцитов с рецепторами к ИЛ-2 CD25 и NK-клеток CD16 ; содержание цитотоксических CD8-лимфоцитов было повышено. Сохранение маркеров репликации ВЭБ на протяжении длительного времени в этой группе свидетельствовало о нарушении элиминации вируса; при этом отмечались повышение функциональной активности Th2, поликлональная активация В-лимфоцитов CD20повышение содержания IgA, IgM, IgG, ЦИК, снижение уровня хемотаксического фактора нейтрофилов ИЛ-8изменение их метаболизма. Нарушения иммунного статуса приводили к активации условно-патогенной микрофлоры, вирусных и грибковых инфекций. В микробном спектре слизистой ротоглотки пациентов с ХЭБВИ выделены Viridans 30%Candida albicans 28,3%Staph. Epidermidis 25%S. Pyogenes 20%Kl. Pneumoniae 8,4%ассоциация бактерий 41,7% ; у 28,3% — серологические маркеры активной формы хламидиоза, у 26,7% — болезнь эпштейна барра у детей. У 90% пациентов заболевание протекало в форме микст-инфекции с участием : ВЭБ + ЦМВ, ВЭБ + ВПГ-1, ВПГ-2. Общепринятая классификация заболевания отсутствует; рекомендуем использовать разработанную нами рабочую классификацию ЭБВИ. По периоду возникновения: врожденная, приобретенная. По форме: типичная инфекционный мононуклеозатипичная: стертая, бессимптомная, висцеральная. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая. По течению: острая, затяжная, хроническая. По фазе: активная, неактивная. Осложнения: гепатит, разрыв селезенки, менингоэнцефалит, полирадикулонейропатия, миокардит, синусит, отит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения, панкреатит и др. Примеры оформления диагноза: Осн. Клиническая картина острой ЭБВИ впервые была описана Филатовым 1885 и Инкубационный период длится от 4-х дней до 7 нед. Нами обследованы 109 детей с ОЭБВИ. У большинства пациентов заболевание начинается остро, с повышения температуры тела и появления симптомов интоксикации; реже отмечается постепенное начало: несколько дней наблюдается недомогание, слабость, вялость, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная или нормальная. Ко 2—4-му дням болезни температура достигает 39—40 °С; лихорадка и симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 2—3 и более недель. Генерализованная лимфаденопатия относится к патогномоничным симптомам ЭБВИ и с первых дней болезни проявляется в виде системного поражения 5—6 групп лимфоузлов ЛУс преимущественным увеличением до 1—3 см в диаметре передне- и заднешейных, подчелюстных ЛУ. ЛУ слегка болезненны при пальпации, не спаяны между собой и окружающими тканями, располагаются в виде «цепочки», «пакета»; видны при повороте головы, придают шее «фестончатые» очертания. Иногда отмечается пастозность мягких тканей над увеличенными ЛУ. Лакунарный рисунок подчеркнут за счет инфильтрации ткани миндалин или сглажен из-за лимфостаза. На миндалинах — налеты желтовато-белого или грязно-серого цвета в виде островков, полосок. Они исходят из лакун, имеют шероховатую поверхность напоминают кружеволегко снимаются без кровоточивости, растираются, не тонут в воде. Характерно несоответствие размера налета и степени увеличения регионарных ЛУ. При фибринозно-некротическом характере налетов в случае их распространения за пределы миндалин необходим дифференциальный диагноз с дифтерией. Налеты на миндалинах исчезают, как правило, через 5—10 дней. Признаки аденоидита обнаруживают у подавляющего большинства больных. Отмечаются заложенность носа, затруднение носового дыхания, храпящее дыхание с открытым ртом, особенно во сне. Лицо больного приобретает «аденоидный» вид: одутловатость, пастозность век, переносицы, дыхание через открытый рот, сухость губ. Гепатомегалия может быть обнаружена с первых дней болезни, однако болезнь эпштейна барра у детей выявляется на второй неделе. Нормализация размеров печени происходит в течение полугода. У 15—20% больных в качестве осложнения развивается гепатит. Спленомегалия относится к поздним симптомам, встречается у большинства больных. Нормализация размеров селезенки происходит в течение 1—3 нед. Экзантема при ОЭБВИ появляется на 3—14-й дни болезни, имеет полиморфный характер — пятнистая, папулезная, пятнисто-папулезная, розеолезная, мелкоточечная, геморрагическая. Сыпь наблюдается в течение 4—10 дней, иногда оставляет пигментацию. У детей, получавших ампициллин или амоксициллин, сыпь появляется чаще 90—100%. Характерный гематологический признак — атипичные мононуклеары в количестве 10—50%: они появляются к концу первой недели заболевания, сохраняются в течение 1—3 нед. Нами обследовано 60 детей с ХЭБВИ, клиника которой включала хронический мононуклеозоподобный синдром и полиорганную патологию. У всех пациентов обнаружены лимфопролиферативный синдром генерализованная лимфаденопатия, гипертрофия небных и глоточной миндалин, увеличение печени и селезенки и признаки хронической интоксикации длительный субфебрилитет, слабость, снижение аппетита и др. Вследствие развития ИДС наблюдались острые и ЛОР-органов с обострениями до 6—11 раз в год: ринофарингиты 28,3%фаринготонзиллиты 91,7%аденоидиты 56,7%отиты 11,7%синуситы 20%ларинготрахеиты 18,3%бронхиты 38,3%пневмонии 25%. Обращала внимание высокая частота полиорганной патологии, обусловленная длительной репликацией ВЭБ, вторичным ИДС, аутоиммунными реакциями патология ЦНС;; кардиальный синдром, артралгии. В последние годы описана врожденная ЭБВИ. Установлено, что риск ее при первичной ЭБВИ во время беременности составляет 67%, при реактивации — 22%. Клиника врожденной ЭБВИ сходна с ЦМВИ. Установлена роль ВЭБ в развитии онкологических заболеваний и паранеопластических процессов — лимфомы Беркетта, назофарингеальной карциномы, лимфогранулематоза, опухолей желудка, кишечника, слюнных желез, матки, лейкоплакии языка и слизистой ротовой полости, а также ряда аутоиммунных заболеваний —,лимфоидного интерстициального пневмонита,увеита и др. ВЭБ, наряду с вирусами герпеса человека болезнь эпштейна барра у детей и 7 болезнь эпштейна барра у детей, является этиологическим фактором и наиболее частой причиной 15% развития длительной лихорадки неясного генеза. К группам риска у матери относят отягощенный анамнез, маркеры герпес-вирусных инфекций и др. Ведущими клиническими синдромами ЭБВИ являются мононуклеозоподобный, общеинфекционный синдромы, экзантема, синдром полиорганной патологии. В обязательный стандарт диагностики ЭБВИ входят клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, бактериологическое исследование слизи ротоглотки и носа, серологические маркеры ВЭБ, других герпес-вирусов, хламидий, микоплазм, УЗИ органов брюшной болезнь эпштейна барра у детей, консультация ЛОР-врача, по показаниям — рентгенография придаточных пазух носа, органов грудной клетки, ЭКГ. Дополнительный стандарт диагностики в специализированном лечебно-профилактическом учреждении : маркеры ВЭБ, других герпес-вирусов, хламидий, микоплазм методом полимеразной цепной реакции ПЦРиммунограмма второго уровня, консультация иммунолога, по показаниям — коагулограмма, морфологическая картина стернальной пункции, консультация гематолога, онколога. Методом иммуноферментного анализа ИФА определяют Ат к антигенам ВЭБ, что позволяет осуществить лабораторную диагностику ЭБВИ и определить период инфекционного процесса. Ат класса IgM к VCA появляются одновременно с клиникой ОЭБВИ, сохраняются в течение 2—3 мес, повторно синтезируются при реактивации ВЭБ. Длительная персистенция высоких титров этих Ат характерна для ХЭБВИ, ВЭБ-индуцированных опухолей, аутоиммунных заболеваний, ИДС. Ат класса IgG к EA достигают высокого титра на 3—4-й нед ОЭБВИ, исчезают через 2—6 мес. Они появляются при реактивации, отсутствуют при атипичной форме ЭБВИ. Высокие титры Ат данного класса выявляют при ХЭБВИ, ВЭБ-индуцированных онкологических и аутоиммунных заболеваниях, ИДС. Ат класса IgG болезнь эпштейна барра у детей EBNA появляются через 1—6 мес после первичной инфекции. Затем их титр уменьшается и сохраняется в течение всей жизни. При реактивации ЭБВИ происходит повторное увеличение их титра. Большое значение имеет исследование авидности Ат класса IgG прочности связывания антигена с Ат. При первичной инфекции сначала синтезируются Ат с низкой авидностью индекс авидности ИА менее 30%. Для поздней стадии первичной инфекции характерны Ат со средней авидностью ИА — 30—49%. Высокоавидные Ат ИА — более 50% образуются через 1—7 мес после инфицирования ВЭБ. Серологическими маркерами активной фазы ЭБВИ являются Ат IgM к VCA и Ат IgG к EA, низкая и средняя авидность Ат IgG к маркерам неактивной фазы, Ат IgG к EBNA. Материалом для ПЦР служат кровь, ликвор, слюна, мазки со слизистой ротоглотки, биоптаты органов и др. Чувствительность ПЦР при ЭБВИ 70—75% ниже, чем при других герпесвирусных инфекциях 95—100%. Это связано с появлением ВЭБ в биологических жидкостях лишь при иммуноопосредованном лизисе инфицированных В-лимфоцитов. На болезнь эпштейна барра у детей опыта лечения 169 детей с ЭБВИ нами разработан стандарт лечения этого заболевания. По показаниям: локальные антибактериальные препараты Биопарокс, Лизобакт, Стопангин и др. Интенсификация базисной терапии по показаниям: Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы — болезнь эпштейна барра у детей Полиоксидоний, Ликопид, Рибомунил, ИРС-19, Имудон, Деринат и др. При лихорадке — жаропонижающие препараты парацетамол, ибупрофен и др. Схема комплексной терапии Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей В течение нескольких лет для лечения ЭБВИ мы с успехом применяем схему комбинированной этапной этиотропной терапии, в которую входят инозин пранобекс Изопринозин и рекомбинантный интерферон α-2β Виферон рис. Препарат обладает иммунокорригирующей активностью — модулирует иммунный ответ по клеточному типу, стимулирует продукцию Ат, цитокинов, ИФН, повышает функциональную активность макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток; предохраняет пораженные клетки от поствирусного снижения синтеза белка. Проводили три курса лечения по 10 дней с интервалом 10 дней. Препарат модулирует иммунный ответ, способствует дифференцировке В-лимфоцитов, стимулирует выработку цитокинов, повышает функциональную активность макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток. Входящие в болезнь эпштейна барра у детей состав природные антиоксиданты витамины Е и С стабилизируют клеточные мембраны. Препарат назначали по пролонгированной схеме Эффективность этиотропной терапии ОЭБВИ оценена в двух группах больных. Пациенты 1-й группы 52 человека получали инозин пранобекс Изопринозин в сочетании с рекомбинантным ИФН α-2β Виферономбольные 2-й группы 57 детей — монотерапию рекомбинантным ИФН α-2β Вифероном. Клинико-серологические показатели до начала лечения и через 3 мес терапии представлены в. Болезнь эпштейна барра у детей пациентов обеих групп в динамике отмечалось достоверное уменьшение таких симптомов, как генерализованная лимфаденопатия, тонзиллит, аденоидит, гепатомегалия и спленомегалия. На фоне комбинированной терапии наблюдалось более быстрое исчезновение серологических маркеров репликации. Механизмы этиопатогенетического действия комбинации инозина пранобекса Изопринозина и рекомбинантного интерферона α-βb Виферона при Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей Комбинированная терапия при ОЭБВИ способствовала модуляции иммунного ответа по клеточному типу увеличение CD3- CD4- CD8- CD16- и HLA-DRT-лимфоцитов. Снижалась готовность иммунокомпетентных клеток к апоптозу CD95. Отмечались стимуляция выработки IgA, переключение синтеза Ат с IgM на IgG, снижение содержания ЦИК, улучшались показатели метаболизма нейтрофилов. Эффективность этиотропной терапии исследована у 60 больных ХЭБВИ. Пациенты 1-й группы 30 детей получали инозина пранобекс Изопринозин и рекомбинантный ИФН α-2β Виферон2-я группа 30 человек — монотерапию рекомбинантным ИФН α-2β Вифероном. Независимо от схемы лечения через 3 мес после начала терапии отмечалось достоверное уменьшение частоты генерализованной лимфаденопатии, гипертрофии небных и глоточной миндалин, спленомегалии, интоксикационного, инфекционного и вегето-висцерального синдромов. Комбинация инозина пранобекса Изопринозина с рекомбинантным ИФН α-2β Вифероном способствовало более существенной динамике клинических показателей. В обеих группах уменьшалась частота репликации ВЭБ, однако при сочетанном применении противовирусных препаратов этот эффект был болезнь эпштейна барра у детей выраженным. Применение комбинации инозина пранобекс Изопринозина и рекомбинантного ИФН α-2β Виферона у больных ХЭБВИ приводило к более выраженной положительной динамике показателей иммунного статуса снижение содержания ИЛ-1RA, нормализация экспрессии активационных маркеров иммунокомпетентных клеток HLA-DR и рецепторов апоптоза CD95 ; повышение функциональной активности Th1 увеличение ИФН γвосстановление количества Т-лимфоцитов и NK-клеток, более высокое, чем при монотерапии, содержание CD8-лимфоцитов. Не происходило полной нормализации экспрессии рецептора к ИЛ-2 CD25. На фоне комбинированной противовирусной терапии, снижалась функциональная активность Th2 нормализация уровня ИЛ-4. Количество В-клеток к моменту окончания лечения соответствовало норме. Регистрировались увеличение уровня IgA и переключение синтеза Ат с класса IgM на IgG; снижалось содержание ЦИК. Улучшались показатели метаболизма нейтрофилов. Содержание хемотаксического фактора нейтрофилов ИЛ-8 не достигало нормы, однако было более высоким, чем при монотерапии Вифероном. Побочных эффектов при использовании инозина пранобекса Изопринозина и рекомбинантного ИФН α-2β Виферона не было. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о потенцировании эффектов при комбинации инозина пранобекса Изопринозина с рекомбинантным ИФН a-2b Вифероном у больных ЭБВИ. Потенцирование противовирусных, иммуномодулирующих болезнь эпштейна барра у детей цитопротекторных эффектов этих препаратов приводит к более существенной, чем при монотерапии, положительной динамике проявлений клинических симптомов ЭБВИ, к исчезновению серологических маркеров активности инфекционного процесса. Следует отметить болезнь эпштейна барра у детей эффективность и безопасность комбинированной терапии с использованием инозина пранобекса Изопринозина и рекомбинантного ИФН α-2β Виферона. Ребенок наблюдается участковым врачом инфекционистом, снимается с учета через 6—12 мес после исчезновения клинико-лабораторных показателей активности инфекционного процесса. Кратность осмотров — 1 раз в месяц. По показаниям рекомендуют консультацию ЛОР-врача, иммунолога, гематолога, онколога и др. Лабораторные инструментальные исследования пациентов включают: клинический анализ крови 1 раз в месяц в течение 3 мес, затем 1 раз в 3 месяца, по показаниям — чаще; серологические маркеры ВЭБ методом ИФА один раз в три месяца, по показаниям — чаще; ПЦР крови, мазков из ротоглотки 1 раз в 3 месяца, по показаниям — чаще; иммунограмма — 1 раз в 3—6 мес; биохимическое инструментальное исследования — по показаниям. Реабилитационная терапия включает: охранительный режим, лечебное питание, противовирусные препараты по пролонгированным схемам. Под контролем иммунограммы осуществляют иммунокоррекцию. По показаниям назначают локальные антибактериальные препараты, курсы витаминно-минеральных комплексов, про- и пребиотиков, препаратов метаболической реабилитации, энтеросорбентов, антигистаминные препараты, гепато- нейро- и ангиопротекторы, кардиотропные препараты, ферменты, гомеопатические средства, немедикаментозные методы лечения. Таким образом, ЭБВИ характеризуется широким распространением, длительным течением с периодической реактивацией инфекционного процесса у части пациентов, возможностью развития осложнений и неблагоприятных исходов онкозаболеваний, аутоиммунной патологии. Важную роль при ЭБВИ играет формирование вторичного ИДС. Ведущими клиническими синдромами ЭБВИ являются острый и хронический мононуклеозоподобный синдромы, интоксикационный, инфекционный, церебральный, гастроинтестинальный, кардиальный и артралгический синдромы. Диагностика ЭБВИ основана на анализе групп риска, выделении ведущих клинических синдромов и лабораторном исследовании. Лечение ЭБВИ является комплексным и включает этиотропные средства виростатические препараты, интерферон и его индукторыпрепараты патогенетической, иммуномодулирующей, симптоматической терапии. Сочетанное пролонгированное использование инозина пранобекс Изопринозина и рекомбинантного ИФН α-2β Виферонапотенцирующих свои иммунокорригирующие и цитопротекторные эффекты, существенно повышает эффективность лечения. Больные ЭБВИ нуждаются в длительной реабилитации с обязательным контролем клинико-лабораторных показателей активности инфекционного процесса. По вопросам литературы обращайтесь в редакцию. Симованьян, доктор медицинских наук, профессор Денисенко, кандидат медицинских наук Бовтало, кандидат медицинских наук Григорян Болезнь эпштейна барра у детей ГМУ, Ростов-на-Дону Приложения Эпштейна-Барра вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению - Таблица 1 Динамика клинических и серологических показателей у больных острой Эпштейна-Барр вирусной инфекцией с учетом схемы лечения Эпштейна-Барра вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению - Таблица 2 Динамика клинических и серологических показателей у больных хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией с учетом схемы лечения © 1998-2016 Издательство Свидетельство о регистрации СМИ сетевого издания Эл.

См. также