Сложный план главы 7 приступ

ИНФАРКТ МИОКАРДА ВВЕДЕНИЕ Инфаркт миокарда ИМ остается самой частой причиной вызовов бригад скорой медицинской помощи СМП. Динамика количества вызовов в г. Москве по поводу ИМ на протяжении трех лет табл. Что касается госпитализаций, то общее их количество практически не изменилось с 1997 до 1999 г. В то же время снизился процент госпитализаций больных с неосложненным ИМ на 6,6% с 1997 к 1999 г. Структура вызовов к больным ИМ. Показатель 1997 1998 1999 Количество сложный план главы 7 приступ к больным ИМ Неосложненным 16255 16156 16172 Осложненным 7375 7383 7318 Всего 23630 23539 23490 % к общему числу больных сердечно-сосудистыми заболеваниями 4,5 4,5 4,7 Госпитализировано больных Неосложненным ИМ 11853 12728 11855 Осложненным ИМ 3516 1593 3623 Всего 15369 16321 15478 % госпитализированных больных к количеству вызовов Неосложненнным ИМ 79,9 78,8 73,3 Осложненным ИМ 47,6 48,7 49,5 Всего 65,0 69,3 65,9 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Инфаркт миокарда - неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом коронарного атеросклероза. Непосредственной причиной инфаркта миокарда чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи сложный план главы 7 приступ. КЛАССИФИКАЦИЯ Сложный план главы 7 приступ точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации. По глубине поражения на основе данных электрокардиографического исследования : 1. Трансмуральный и крупноочаговый «Q-инфаркт» - с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем. Мелкоочаговый «не Q-инфаркт» - не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т По клиническому течению: 1. Осложненный инфаркт миокарда см. Инфаркт левого желудочка передний, сложный план главы 7 приступ или нижний, перегородочный 2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА По сим­птоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты: Болевой status anginosus - типичное клиническое течение, основным про­явлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством. Абдоминальный status gastralgicus - проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии. Атипичный болевой - при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации например, только в зонах иррадиации - горле и нижней челюсти, плечах, руках и т. Астматический status astmaticus - единственным признаком при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности сердечная астма или отек легких. Аритмический - при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине. Цереброваскулярный - в клинической картине которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения чаще - динамического : обморок, головокружение, тошнота, сложный план главы 7 приступ возможна очаговая неврологическая симптоматика. Малосимптомный бессимптомный - наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих: а клинической картины б изменений электрокардиограммы. При болевом варианте инфаркта д иагностическим значением обладают: - интенсивность в случаях, когда аналогичные сложный план главы 7 приступ возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными- продолжительность необычно длительный приступ, сохраняющийся сложный план главы 7 приступ 15-20 минут- поведение больного возбуждение, двигательное беспокойство- неэффективность сублингвального приема сложный план главы 7 приступ. Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда Вопрос Примечание - Когда начался приступ? Желательно определить как можно точнее. Менее 15, 15-20 или более 20 мин. Был ли хотя бы кратковременный эффект? При коронарогенном приступе не зависит. Аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и не кардиальными причинами. Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда. По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения. При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют: - гипергидроз, - резкая общая слабость, сложный план главы 7 приступ бледность кожных покровов, сложный план главы 7 приступ признаки острой сердечной недостаточности. Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда. Электрокардиографические критерии- изменения, служащие признаками: - повреждения - дугообразный подъем сегмента ST сложный план главы 7 приступ вверх, сливающийся с положительным зубец T или переходящий в отрицательный зубец T возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз ; - крупноочагового или трансмурального инфаркта - появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS; - мелкоочагового инфаркта - появление отрицательного симметричного зубца T; Примечания: 1. Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса при наличии соответствующей клиники. Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы при любой возможности должны сравниваться с предыдущими. При инфаркте передней стенки по­добные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки aVL и соответствующих грудных отведениях V1, 2, 3, 4, 5, 6. При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения ди­агноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки нижнем, диафрагмальном эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги aVF. При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка зад­не-базальном изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений - высоких зубцов R и Т в отведениях V 1-V 2 таблица 3. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда. Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ Тип инфаркта по локализации Стандартные отведения Грудные отведения I II III aVL AVF 1 2 3 4 5 6 Перегородочный + + Пердне-перегородочный + + сложный план главы 7 приступ + Передний + + Распростаненный передний + + + + + + + + Передне-боковой + + + + Боковой + + Высокий боковой + + Задне-боковой + + + + сложный план главы 7 приступ + Задне-диафрагмальный + + + Задне-базальный + + ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей: 1. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Ограничение размеров инфаркта миокарда. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда. Применяемые для этого лекарственные средства представлены в таблице 3. Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда Лекарственное средство Направления терапии Рекомендуемая доза Морфин внутривенно дробно Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психо-моторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде 2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов Стрептокиназа стрептаза Восстановление коронарного кровотока тромболизискупирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности 1,5 млн. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ Сложный план главы 7 приступ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Неосложненный инфаркт миокарда Неосложненный инфаркт миокарда или инфаркт миокарда, осложненный упорным болевым синдромом Осложненный инфаркт миокарда 1. Купирование болевого приступа при остром инфаркте миокарда - одна из важнейших задач, поскольку боль через сложный план главы 7 приступ симпатоадреналовой системы вызывает повышение сосудистого сопротивления, частоты и силы сердечных сокращений, то есть увеличивает гемодинамическую нагрузку на сердце, повышает потребность миокарда в кислороде и усугубляет ишемию. Если предварительный сложный план главы 7 приступ прием нитроглицерина повторно по 0,5 мг в таблетках или 0,4 мг в аэрозоле боль не купировал, начинается терапия наркотическими анальгетиками, обладающими кроме анальгетического и седативного действия влиянием на гемодинамику: вследствие вазодилатирующих свойств они обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда, уменьшая в первую очередь преднагрузку. На догоспитальном этапе препаратом выбора для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда является морфин, обладающий не только необходимыми эффектами, но и достаточной для транспортировки длительностью действия. Препарат вводится внутривенно дробно: 1 мл 1 % раствора разводят физиологическим раствором натрия хлорида до 20 мл 1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества и вводят 2-5 мг каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов гипотензии, угнетения дыхания, рвоты. Суммарная доза не должна превышать 10-15 сложный план главы 7 приступ 1-1,5 мл 1% раствора морфина на догоспитальном этапе не допускается превышение дозы 20 мг. При невыраженном болевом синдроме, пациентам старческого возраста и ослабленным больным наркотические анальгетики могут вводиться подкожно или внутримышечно. Не рекомендуется вводить подкожно более 60 мг морфина в течение 12 часов. Для профилактики и купирования таких побочных эффектов наркотических анальгетиков как тошнота и рвота рекомендуют сложный план главы 7 приступ введение 10-20 мг метоклопрамида церукала, реглана. При выраженной брадикардии с гипотонией или без нее показано использование атропина в дозе 0,5 мг 0,5 мл 0,1 % раствора внутривенно; борьба же сложный план главы 7 приступ снижением артериального давления проводится по общим принципам коррекции гипотензии при инфаркте миокарда. Недостаточная эффективность обезболивания наркотическими анальгетиками служит показанием к внутривенной инфузии нитратов. При низкой эффективности нитратов в сочетании с тахикардией дополнительный обезболивающий эффект может быть получен введением бета-адреноблокаторов. Боль может быть купирована в результате эффективного тромболизиса. Упорные интенсивные ангинозные боли служат показанием к применению масочного наркоза закисью азота обладающей седативным и анальгезирующим действием в смеси с кислородом. Начинают с ингаляции кислорода в течение 1-3 минут, затем используется закись азота 20 % с кислородом 80 % с постепенным повышением концентрации закиси азота до 80 %; после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию газов - 50 ´ 50 %. Положительный момент - закись азота не влияет на функцию левого желудочка. Возникновение побочных эффектов - тошноты, рвоты, возбуждения или спутанности сознания - является показанием для уменьшения концентрации закиси азота или отмены ингаляции. При выходе из наркоза ингалируют чистый кислород в течение 10 минут для предупреждения артериальной гипоксемии. Восстановление коронарного кровотока в острейшей фазе инфаркта миокарда, достоверно улучшающее прогноз, при отсутствии противопоказаний осуществляется путем системного тромболизиса. Показаниями к проведению тромболизиса служат наличие подъема сегмента ST более чем на 1 mm по крайней мере в двух стандартных отведениях ЭКГ и более чем на 2 mm в двух смежных грудных отведениях или остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса при сроке, прошедшем с начала заболевания, более 30 минут, но не превышающем 12 часов. В отличие от внутрикоронарного системный тромболизис осуществляется внутривенным введением тромболитических средств не требует каких-либо сложных манипуляций и специального оборудования. При этом он сложный план главы 7 приступ эффективен, если начат в первые часы развития инфаркта миокарда оптимально - на догоспитальном этапепоскольку сокращение летальности на прямую зависит от сроков его начала. В противном случае оно должно быть отложено до госпитального этапа. Наиболее часто используется стрептокиназа. Одновременное назначение гепарина при использовании стрептокиназы не требуется - предполагают, что стрептокиназа сама обладает антикоагу­ляционными и антиагрегационными свойствами. Показано, что внутривенное введение гепарина не снижает летальность и частоту рецидивов инфаркта миокарда, а эффективность его подкожного введения сомнительна. Если гепарин по каким-либо причинам был введен ранее, это не является пре­пятствием к проведению тромболизиса. Рекомендуется назначение гепарина через 4 ч после прекращения инфузии стрептокиназы. Рекомендовавшееся ранее использование гидрокортизона для профилактики анафилаксии признано не только малоэф­фективным, но и небезопасным в острейшей стадии инфаркта миокарда глюкокортикоиды увеличивают риск разрыва миокарда. Основные осложнения тромболизиса 1. Риск развития инсульта при системном тромболизисе составляет 0,5-1,5% случаев, обычно инсульт развивается в первые сутки после проведения тромболизиса. Для остановки незначительного кровотечения из места пункции, изо рта, носа достаточно сдавления кровоточащего участка. Следует однако помнить о том, что при использовании антифибринолитических средств возрастает риск реокклюзии коронарной артерии и реинфаркта, поэтому использовать их необходимо лишь при угрожающих жизни кровотечениях. Аритмии, возникающие после восстановления коронарного кровообращения реперфузион­ные. Не требуют интенсивной терапии медленный узловой или желудочковый ритм при частоте сердечных сокращений менее 120 в мин и стабильной гемодинамике ; наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия в том числе алло­ритмированная ; атриовентрикулярная блокада I и II типа Мобитц I степени. Требуют неотложной терапии фибрилляция желудочков необходимы дефибрилляция, комплекс стандартных ре­анимационых мероприятий ; двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия типа «пируэт» показаны дефибрилляция, введение сульфата магния внутривенно струйно ; иные разновидности желудочковой тахикардии используют введение лидокаина либо проводят кардиоверсию ; стойкая суправентрикулярная тахикардия купируется внутривенным струйным введением верапамила или новокаинамида ; атриовентрикулярная блокада II типа Мобитц II и III степени, синоатриальная блокада внутривенно струйно вводят атропин в дозе до 2,5 мг, при необходимости проводят экстренную электрокардиостимуляцию. Сыпь, зуд, периорбитальный отек встре­чаются в 4,4% случаев, тяжелые реакции отек Квинке, анафилактический шок - в 1,7% случаев. При подозрении на развитие анафилактоидной реакции необ­ходимо немедленно остановить инфузию стрептокиназы и ввести внутривен­но болюсом 150 мг преднизолона. При выраженном угнетении гемодинамики и по­явлении признаков анафилактического шока внутривенно вводят 1 мл 1% раствора адреналина, продолжая введение стероидных гормонов внутривен­но капельно. При лихорадке назначают аспирин или парацетамол. Рецидивирование болевого синдрома после проведения сложный план главы 7 приступ купируется внутривенным дробным введением наркотических анальгетиков. При нарастании ишемических изменений на ЭКГ показано внутривенное капельное введение нитроглице­рина или, если инфузия уже налажена, - увеличение скорости его введе­ния. При артериальной гипотонии в большинстве случаев бывает достаточ­но временно прекратить инфузию тромболитика и поднять ноги пациента; при необходимости уровень АД корректируется введением жидкости, вазопрессоров допамина или норадреналина внутривенно капельно до стабилизации систо­лического АД на уровне 90-100 мм рт. Реперфузионная аритмия при трансмуральном заднем инфаркте миокарда: эпизод узлового ритма с самостоятельным восстановлением синусового ритма. Клинические признаки восстановления коронарного кровотока: - прекращение ангинозных приступов через 30-60 мин после введения тромболитика, - стабилизация гемодинамики, - исчезновение признаков лево­желудочковой недостаточности, - быстрая в течение нескольких часов ди­намику Сложный план главы 7 приступ с приближением сегмента ST к изолинии и формированием патологического сложный план главы 7 приступ Q, отрицательного зубца Т возможно вне­запное увеличение степени подъема сегмента ST с последующим его быст­рым снижением- появление реперфузиооных аритмий ускоренного идио­вентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др. Для решения вопроса о возможности использования тромболитичечских средств следует уточнить ряд моментов: - убедиться в отсутствии в течение предшествовавших 10 дней острых внутренних кровотечений - желудочно-кишечного, легочного, маточного за исключением ментсруального, гематурии и др. Системный тромболизис возможен в пожилом и старческом возрасте, а также на фоне артериальной гипотензии систолическое АД менее 100 мм рт. В сомнительных случаях решение о проведении тромболитической терапии должно быть отсрочено до стационарного этапа лечения. Отсрочка показана при атипичном развитии заболевания, неспецифических изменениях ЭКГ, давно существующей блокаде ножки пучка Гиса и несомненом предшествующем инфаркте миокарда, маскирующем типичные изменения. Отсутствие показаний к тромболитической терапии поздние сроки, так называемый мелкоочаговый или не-Q-инфарктневозможность проведения тромболизиса по организационным причинам, а также его отсрочка до госпитального этапа или некоторые противопоказния к нему, не являющиеся противопоказанием к назначению гепарина, служат показанием при отсутствии собственных противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии. Ее цель заключается в предупреждении или ограничении тромбоза венечных артерий, а также в профилактике тромбоэмболических осложнений особенно частых у больных передним инфарктом миокарда, при низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии. Для этого на догоспитальном этапе линейной бригадой внутривенно болюсно вводится гепарин в сложный план главы 7 приступ 10000-15000 МЕ. Альтернативой может, по-видимому, служить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в "лечебной" дозе. Введение сложный план главы 7 приступ на догоспитальном этапе не служит препятствием к проведению тромболизиса в условиях стационара. Несмотря на более высокую безопасность гепаринотерапии по сравнению с системным тромболизисом, в связи со значительно меньшей ее эффективностью ряд противопоказаний к ее проведению имеет значительно более жесткий характер, а некоторые относительные противопоказания к тромболизису оказываются абсолютными для гепаринотерапии. С другой стороны гепарин можно назначать больным с некоторыми противопоказаниями к применению тромболитических средств. Для решения вопроса о возможности назначения гепарина следует уточнить те же моменты, что и для тромболитичечских средств: - исключить наличие в анамнезе геморрагического инсульта, операций на головном и спинном мозге; - убедиться в отсутствии опухоли и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционного эндокардита, тяжелого поражения печени и почек; - исключить подозрение на острый панкреатит, расслаивающую аневризму аорты, острый перикардит с шумом трения перикарда, выслушиваемым сложный план главы 7 приступ течение нескольких дней! С первых минут инфаркта миокарда всем больным при отсутствии противопоказаний показано назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты аспиринаантитромбоцитарный эффект которой достигает своего максимума уже через 30 минут и своевременное начало применения которой позволяет существенно снизить летальность. Наибольший клинический эффект может быть получен при применении ацетилсалициловой кислоты перед сложный план главы 7 приступ тромболизиса. Доза для первого приема на догоспитальном этапе составляет 160-325 мг, разжевать! В дальнейшем, на стационарном этапе, препарат назначается 1 раз в сутки по 100-125 мг. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде кроме полноценного обезболивания обеспечивается применением а вазодилататоров - нитратов, б бета-адреноблокаторов и в средствами комплексного воздействия - магния сульфата. Внутривенное введение нитратов при остром инфаркте миокарда не только сложный план главы 7 приступ купировать болевой синдром, левожелудочковую недостаточность, артериальную гипертензию, но и уменьшает размеры некроза и летальность. Растворы нитратов для внутривенного введения готовят ex tempore: каждые 10 мг нитроглицерина например, сложный план главы 7 приступ мл 0,1 % раствора в виде препарата перлинганит или изосорбида динитрата например, 10 мл 0,1 % раствора в виде препарата изокет разводят в 100 мл физиологического раствора 20 мг препарата - в 200 мл физиологического раствора и т. При отсутствии дозатора приготовленный раствор, содержащий в 1 мл 100 мкг нитрата, вводят при тщательном контроле см. Введение нитратов сложный план главы 7 приступ как линейными, так и специализированными бригадами и продолжается в стационаре. Продолжительность внутривенного введения нитратов - 24 часа и более; за 2-3 часа до окончания инфузии дается первая доза нитратов перорально. Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса и снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. Для решения вопроса о возможности назначения нитратов необходимо уточнить ряд моментов: - убедиться, что систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. Внутривенное введение бета-адреноблокаторов также как и применение нитратов способствует купированию болевого синдрома; ослабляя симпатические влияния на сердце эти влияния усилены в первые 48 часов инфаркта миокарда вследствие самого заболевания и в результате реакции на боль и снижая потребность миокарда сложный план главы 7 приступ кислороде, они способствуют уменьшению размеров инфаркта миокарда, подавляют сложный план главы 7 приступ аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают таким образом выживаемость пациентов. Очень важно, что бета-адреноблокаторы согласно экспериментальным данным позволяют отсрочить гибель ишемизированных кардиомиоцитов они увеличивают время, в течение которого окажется эффективным тромболизис. При отсутствии противопоказаний бета-адреноблокаторы назначаются всем больным острым инфарктом миокарда. На догоспитальном этапе показаниями к их внутривенному введению служат для линейной бригады - соответствующие нарушения ритма, а для специализированной - упорный болевой синдром, тахикардия, артериальная гипертензия. В первые 2-4 часа заболевания показано дробное внутривенное введение пропранолола обзидана по 1 мг в минуту каждые 3-5 минут под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭКГ до достижения частоты сердечных сокращений 55-60 уд. При наличии брадикардии, признаков сердечной недостаточности, AV-блокакды и снижении систолического артериального давления менее 100 мм рт. Для решения вопроса о возможности назначения бета-адреноблокаторов необходимо уточнить ряд моментов: - убедиться в отсутствии острой сердечной сложный план главы 7 приступ или недостаточности кровообращения II-III стадии, артериальной гипотензии; - исключить наличие AV сложный план главы 7 приступ, синоатриальной блокады, сложный план главы 7 приступ слабости синусового узла, сложный план главы 7 приступ ЧСС менее 55 ударов в минуту ; - исключить наличие бронхиальной астмы и других обструктивных заболеваний дыхательных путей, а также вазомоторного ринита; - исключить наличие облитерирующих заболеваний сосудов атеросклероз или эндартерит, синдром Рейно и др. В Внутривенная инфузия магния сульфата проводится у больных с доказанной или вероятной гипомагнезиемией или при синдроме удлиненного QT, а также в случае осложнения инфаркта миокарда некоторыми вариантами аритмий. При отсутствии противопоказаний магния сульфат может служить определенной альтернативой применению нитратов и бета-адреноблокаторов, если их введение по какой-то причине невозможно противопоказания или отсутствие. По результатам ряда исследований он, как и другие средства, уменьшающие работу сердца и потребность миокарда в кислороде, снижает летальность при остром инфаркте миокарда, а также предотвращает развитие фатальных аритмий в том числе, реперфузионных при проведении системного тромболизиса и постинфарктной сердечной недостаточности. При лечении острого инфаркта миокарда 1000 мг магния 50 мл 10 %, 25 мл 20 % или 20 мл 25 % раствора сернокислой магнезии вводятся внутривенно капельно в течение 30 минут в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида; в последующем проводится внутривенная капельная инфузия в течение суток со скоростью 100-120 мг магния в час 5-6 мл 10 %, 2,5-3 мл 20 % или 2-2,4 мл 25 % раствора сернокислой магнезии. Для решения вопроса о показаниях к назначению магния сульфата необходимо уточнить ряд моментов: - выявить клинические и анамнестические признаки возможной гипомагнезиемии - гиперальдостеронизм в первую очередь при застойной сердечной недостаточности и стабильной атрериальной гипертензиигипертиреоз в том числе ятрогенныйхроническая алкогольная интоксикация, судорожные сокращения мышц, длительное применение диуретиков, глюкокортикоидная терапия; - диагностировать наличие синдрома удлиненного QT по ЭКГ. Для решения вопроса о возможности назначения магния сульфата необходимо уточнить ряд моментов: - убедиться сложный план главы 7 приступ отсутствии состояний, проявляющихся гипермагнезиемией - почечной недостаточности, диабетического кетоацидоза, гипотиреоза; - исключить наличие AV блокады, синоаурикулярной блокады, синдрома слабости синусового узла, брадикардии ЧСС менее 55 ударов в минуту ; - исключить наличие у больного миастении; - уточнить, нет ли у больного непереносимости препарата. Ограничение размеров инфаркта миокарда достигается адекватным обезболиванием, восстановлением коронарного сложный план главы 7 приступ и уменьшением работы сложный план главы 7 приступ и потребности миокарда в кислороде. Этой же цели служит оксигенотерапия, показанная при остром инфаркте миокарда всем больным в связи с частым развитием гипоксемии даже при неосложненном течении заболевания. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда. Все перечисленные мероприятия вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитализацией на носилках служат профилактике осложнений острого инфаркта миокарда. Лечение же в случае их развития сложный план главы 7 приступ дифференцированно в зависимости от варианта осложнений: отек легких, кардиогеннй шок, нарушения сердечного ритма и проводимости, а также затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ. При острой левожелудочковой недостаточности с развитием сердеч­ной астмы или отека легких одновременно с введением наркотических анальгетиков и нитроглицерина внутривенно струйно вводят 40-120 мг 4-12 мл раствора фуросемида лазиксамаксимальная доза на догоспитальном этапе — 200 мг. Основой лечения кардиогенного шока служит ограничение зоны повреждения и увеличение объёма функционирующего миокарда путём улучшения кровоснабжения его ишемизированных участков, для чего проводится системный тромболизис. Аритмический шок требует немедленного восстановления адекватного ритма путем проведения электроимпульсной терапии, электрокардиостимуляция, при невозможности их проведения показана медикаментозная терапия см. Рефлекторный шок купируется после проведения адекватной анальгезии; при исходной брадикардии опиоидные анальгетики нужно сочетать с атропином в дозе 0,5 мг. Этому должна предшествовать коррекция гиповолемии. При отсутствии признаков застойной левожелудочковой недостаточности ОЦК корригируется струйным введением 0,9% раствора натрия хлорида в объёме до 200 мл за 10 мин с повторным введением той же дозы при сложный план главы 7 приступ эффекта или осложнений. Добутамин в отличие от допамина не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом и менее выраженными увеличением ЧСС и аритмогенном эффектом. Комбинация допамина с добутамином в максимально переносимых дозах используется при отсутствии эффекта от максимальной дозы одного из них или при невозможности использования максимальной дозы одного препарата из-за появления побочных эффектов синусовая тахикардия более 140 в минуту или желудочковая аритмия. Норэпинефрин норадреналин в качестве монотерапии применяется при невозможности использовать другие прессорные амины. Желудочковая экстрасистолия в острой стадии инфаркта миокарда мо­жет быть предвестником фибрилляции желудочков. Не рекомендуется применявшееся ранее профилактическое назначение лидокаи­на всем больным острым инфарктом миокарда препарат увеличивает летальность вследствие асистолии. Больным с застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, лидокаин вводят в дозе, сниженной вдвое. При желудочковой тахикардии, трепе­тании предсердий и мерцательной аритмии с высокой ЧСС и нестабильной гемодинамикой средством выбора является де­фибрилляция. При мерцательной тахиаритмии и стабильной гемодинамике используют пропранолол анаприлин, обзидан для урежения ЧСС. При развитии атрио-вентрикулярной блокады II-III степени внутри­венно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина, при неэффективности пробной терапии атропином и появлении обмороков приступов Морганьи-Эдемса-Стокса показана времен­ная электрокардиостимуляция. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ. Высокая летальность в первые часы и сутки инфаркта миокарда обусловливает необходимость назначения адекватной медикаментозной терапии, начиная с первых минут заболевания. Потеря времени значительно ухудшает прогноз. Ошибки, обусловленные устаревшими рекомендациями, частично сохраняющимися и в некоторых современных стандартах оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Наиболее распространенной ошибкой является использование трехступенчатой схемы обезболивания: при отсутствии эффекта от сублингвального приема нитроглицерина переход к наркотическим анальгетикам осуществляется только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика метамизола натрия - анальгина с антигистаминным препаратом дифенидрамином - димедролом. Между тем, потеря времени сложный план главы 7 приступ использовании такой комбин ации, которая, во-первых, как правило не позволяет получить полной анальгезии, а во-вторых, не способна в отличие от наркотических анальгетиков обеспечить гемодинамическую разгрузку сердца главную цель обезболивания и уменьшить потребность миокарда в кислороде, приводит к усугублению состояния и ухудшению прогноза. Значительно реже, но все еще применяются миотропные спазмолитики как исключение используется рекомендовавшийся ранее папаверин, на смену которому пришел дротаверин - но-шпане улучшающие перфузию пораженной зоны, но повышающие потребность миокарда в кислороде. Нецелесообразно применение атропина для профилактики это не касается купирования вагомиметических эффектов морфина тошнота, рвота, влияние на сердечный ритм и артериальное давлениепоскольку он может способствовать увеличению работы сердца. Рекомендующееся профилактическое назначение лидокаина всем больным острым инфарктом миокарда без учета реальной ситуации, предупреждая развитие фибрилляции желудочков, может значительно увеличивать летальность вследствие наступления асистолии. Ошибки, обусловленные другими причинами. Весьма часто в целях обезболивания при ангинозном статусе неоправданно используется комбинированный препарат метамизол натрия с фенпиверином бромидом и питофеноном гидрохлоридом баралгин, спазмалгин, спазган и т. Весьма распространенной ошибкой является назначение калия и магния аспартата сложный план главы 7 приступ, панангинане влияющего ни на внешнюю работу сердца, ни на потребление миокардом кислорода, ни на сложный план главы 7 приступ кровоток и т. Острый инфаркт миокарда является прямым показанием к госпитализации в отделение блок интенсивной терапии или кардиореанимации. Транспортировка осуществляется на носилках. Читайте также: Страница создана в 1998г. Мобильная версия 20 1 5г. Представленная на сайте информация не должна использоваться для самолечения и является заменой очной врачебной консультации.

См. также